2025-05-24 新闻动态 119
各位同道大家好，我是刘明主任医师，今天我和大家交流的题目是，疏调气机学术思想在心血管疾病中的临床应用，那么今天我讲课的主要有以下四个内容：第一，张震国医大师简介；第二，疏调气机学术思想介绍；第三，疏调气机学术思想在稳定性冠心病中的临床应用；第四，疏调气机学术思想在双心疾病中的应用。
一，张震国医大师简介
张震，国医大师，中国中医科学院学部委员、云南省中医中药研究院、《云南中医中药杂志》创始人、上海中医药大学附属龙华医院名誉教授、上海中医药大学脾胃病研究所名誉所长、成都中医药大学特聘教授、云南中医药大学终身教授、云南省中医中药研究院名誉院长。从事中医、中西医结合临床、科研及教学工作70年。
二、疏调气机学术思想
展开剩余91%张老认为疏调气机为中医内治大法之一，强调“欲求临床疗效的提高，勿忘对患者气机之疏调”,倡导诊治疾病要“谨守病机，各司其属…疏其气血，令其调达而致和平”。根据70余年诊疗实践经验，建立了以疏利肝气与健脾补肾相结合,同时兼顾其它有关并发证候来统筹处理的“疏调气机”学术思想。
因此提出以肝为主体，脾肾为侧翼之“一体两翼”的基本治疗理念，以保持人体气机之调畅运行，使体内气血阴阳得以协调平衡，而非单纯疏肝解郁。张老亲自拟定并向同道举荐之疏调气机基础通用验方。
疏调气机疗法临证运用的具体代表是“疏调气机汤”，药物组成：
柴胡10g、白芍12g、枳实10g、
茯苓15g、白术10g、仙灵脾15g、
香附10g、郁金10g、山药20g、
丹参10g、川芎10g、薄荷6g、
生甘草6g。
此方具有疏肝理气、补益脾肾、调畅气机、活血行血之功。主治肝失疏泄脾肾不足、气机失常、血行不畅等证。
方中核心基团是柴胡、白芍、枳实、甘草，原为《伤寒论》经方四逆散。以上13味药依法配伍，散中有收，速中有缓，有升有降，权制得宜。既能解气机之郁结，又可行血中之气滞，在祛邪的同时，亦能匡扶人体之正气。现代药理学研究也表明，疏调汤中诸药可以不同程度的从多方位、多层次、多靶点作用于病体，发挥综合调节效应，进而影响病证之转归，促进患者康复。
疏调汤化裁以后有很多衍生方，比如疏调解郁汤、疏调安神汤、疏调消核汤、疏调宁坤汤、疏调保育汤、疏调安胃汤、疏调通便汤、疏调抗艾汤等。这些疏调气机汤的基础上的化裁应用，可用于临床诸多病症。
三、疏调气机学术思想在稳定性冠心病中的临床应用
冠心病指冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，无法满足心肌需氧等要求，冠脉与心肌细胞两者矛盾加剧，进而导致心脏病。近年来随着冠脉支架术以及生物可吸收支架等的应用，使稳定性冠心病的急症死亡率有所下降，但仍然存在稳定性冠心病患者二级预防效果尚不理想，治疗成本高，患者依从性差，临床症状多样、反复发作等诸多问题。
稳定性冠心病在中医上属于“胸痹心痛”范畴。典型的心绞痛发作为突然发作的心前区或胸骨后疼痛，每在劳动或兴奋时，或受寒、饱餐后发生。疼痛部位多在胸骨上段或中段之后，也可能波及心前区，可放散至左肩或左上肢前臂内侧达小指与无名指。冠心病可以引起心力衰竭、心肌梗死、突然的猝死、严重的心律失常等。
在临床上稳定性冠心病主要包括三个类型。
1、慢性稳定性劳力型心绞痛。
在运动等相关因素影响下，心肌负荷猝然升高，而冠脉无法满足心肌需氧要求，从而引起突发的、短暂的心绞痛发生。
2、缺血性心肌病
由于冠脉狭窄等因素影响，心肌细胞长期处于缺血状态，从而发生纤维化，导致心脏功能受损。
3、急性冠脉综合征（ACS）后稳定的阶段
它常无伴无症状伴发，但心肌细胞仍长期处于缺血的状态。
我作为张老的学术继承人，在长期的临床实践中将疏调气机学术思想灵活运用于心脑血管的诊疗当中，认为“胸痹心痛”主要病机是气机不畅，痰瘀互结阻滞心脉，治疗上应注重疏调气机，通阳泄浊、豁痰开结，于是我在疏调气机汤的基础上化裁加味而成了疏调化浊汤。疏调化浊汤在其原疏调汤的基础上加瓜蒌、法半夏及石菖蒲化裁而来。疏调化浊汤的组成如下：
柴胡10g，香附10g，郁金10g，
丹参10g，川芎10g，枳壳10g，
白芍12g，白术10g，茯苓15g，
山药20g，仙灵脾15g，薄荷6g，
法半夏10g，石菖蒲20g，瓜蒌15g，
生甘草 6g 。
接下来谈一谈此方的方解。柴胡疏肝解郁。薄荷、白芍、香附和郁金，助其疏肝之效。气机得通，则胸部憋闷感和心痛之症得以消除。丹参和川芎为血中气药，气行则血亦行，破心中郁结，而同时活血化瘀，一举两得。薄荷助肺宣发肃降，使呼吸得畅。淫羊藿为臣，补肾助其收纳。心肾恢复如常。山药、茯苓和白术重建中土。白术和法半夏取二陈之意，消除痰浊阴邪。瓜蒌和石菖蒲同时清心中痰浊阴邪。纵观全方攻补兼施，收放有度，动静结合，使四脏气机如畅，中焦脾土运化如畅，达到治疗的目的。
接下来谈一谈部分药物的现代药理的研究。
柴胡：主要的活性成分含有柴胡皂苷化合物，能减少神经细胞的凋亡，并且存在降低皮质醇水平或升高5-羟色胺（5-HT）水平的可能，以此达到抗抑郁的作用。其活性成分且能够起到保护肝功能的作用。
香附：香附的乙酸乙酯萃取部分能一定程度提升5-HT以及多巴胺水平，以达到抗抑郁作用。香附的醇提取物能起到抗凝、强心及减慢心律的作用。
法半夏：主要活性成分含有挥发油。半夏能够促进胆汁的分泌、降血脂以及降压等作用。
石菖蒲：主要活性成分含有挥发油。挥发油及β-细辛醚能够减轻心肌细胞损伤，起到保护心脏作用，同时能调控血脂水平。β挥发油同时能兴奋神经系统和促进药物在大肠内吸收。
瓜蒌：主要活性成分含有糖苷及多糖等化合物。能提高心肌细胞活力，同时保护血管内皮细胞，清除自由基以预防和改善心肌缺血的发生。
接下来我和大家分享一下我的研究生做的一个临床的研究，是对疏调化浊汤治疗痰瘀互结型冠心病的临床观察。
病例来源：2020年12月至2021年12月于云南中医药大学第三附属医院急诊科及心血管病科就诊72例。在观察过程中脱落了4例。
诊断及分级标准：
西医：
•稳定性冠心病：参照第15版《实用内科学》和2018年中华心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组等联合发布《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》。
•心绞痛分级：CCS分级标准。
中医：
符根据中国中医药行业标准《胸痹心痛的诊断依据、证候分类、疗效评定》和《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南（2019年）》。
纳入标准：
1、符合CHD诊断标准，同时符合SCAD的发作症状，且心绞痛CCS分级属于I至III级之间；
2、符合痰浊闭阻证；
3、年龄40-80岁；
4、服药28天（四周）；
5、受试者无其他方面治疗，或虽接受过，但洗脱期已大于1月；
6、签写知情同意书。
排除标准：
1、经检查后证实患者急需行血运重建治疗；
2、非心脏疾病所致胸痛者，3、由主动脉夹层等非稳定性冠心病引起的胸痛；
4、合并其他可能影响实验结果与安全性的疾病，
5、妊娠或哺乳期妇女；
6、心绞痛CCS分级属IV级者；
7、正在或近期参与其他研究者；
8、对疏调化浊汤内中药成分过敏。
剔除标准：
1、不遵从治疗分配安排、或未按时服用药物；
2、未经同意自行服用试验以外其他药物，且影响试验结果。
3、受试者依从性差，不能进行有效的临床评估。
观察指标：
1、疗效指标
①中医证候积分。
②西雅图心绞痛生存质量量表（SAQ）评分。SAQ量表包含5项因子；躯体活动受限程度（PL）、心绞痛稳定状态（AS）、心绞痛发作情况（AF）、治疗满意程度（TS）、疾病认识程度（DS）。分别计算每项因子的标准积分以评价疗效。标准积分越高，表明该患者机体功能状态越好，生活质量越高。
③心率变异性。通过心电图记录仪作全天候心电图记录。
2、安全性指标
①生命征（心率等）。
③BNP、心脏标志物、心电图、三大常规。
③肝功能（天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶等）、肾功能（血清肌酐等）、空腹血糖、血脂。
④过敏等特殊情况记录。
接下来我们看看临床观察得出的数据。
两组的基数指标对比上，治疗组和对照组在性别、病程、分级上都是有可比性的。
在中医证候积分上，治疗后的治疗组中医证候积分均值低于对比组，经秩和检验后，差异具有高度统计学意义（Z=-3.349，P=0.001＜0.01）。
在中医证候疗效上，治疗组总有效率是88.24%，对照组总有效率是76.74％，治疗组高于对照组，经秩和检验后，Z=-2.442，P=0.015＜0.05，差异具有统计学意义。
在中医单项积分比较上，在主要症状当中，在胸痛及胸闷方面，治疗组均值低于对照组，两者差异具有统计学意义（P＜0.05），而气短方面，经秩和检验后，差异无统计学意义（P＞0.05）。在各项次要症状中，治疗组优于对照组。在腹胀及乏力方面，两组治疗后差异具有高度统计学意义（P＜0.01）。在心悸和头晕方面，两组治疗后差异具有统计学意义（P＜0.05）。
在两组心率变异的比较上，心率变异性指标比较，两组组内比较，两组指标均有改善，差异具有高度统计学意义（P＜0.01）。两组心率变异性指标方面组间比较，治疗组优于对比组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
研究结论：
1、疏调化浊汤能明显改善稳定性冠心病痰浊闭阻型患者的临床症状。
2、疏调化浊汤改善患者心率变异性指标。
3、疏调化浊汤治疗稳定性冠心病痰浊闭阻证的过程中，无明显不良反应，安全可靠。
今天就暂时讲到这里，下期我们继续谈疏调气机学术思想在心血管疾病中的临床应用。
发布于：云南省
